佛山市社會保險基金管理局 佛山市醫療保障局關于印發《佛山市職工生育保險待遇經辦規程》的通知
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佛山市社會保險基金管理局 佛山市醫療保障
局關于印發《佛山市職工生育保險待遇
經辦規程》的通知
各區社會保險基金管理局、市醫療保障局各分局，全市相關定點醫療機構：
現將《佛山市職工生育保險待遇經辦規程》印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。
佛山社會保險基金管理局 佛山市醫療保障局
2022年8月12日
佛山市職工生育保險待遇經辦規程
為規范佛山市職工生育保險業務經辦標準和管理服務工作，根據《廣東省職工生育保險經辦規程（試行）》（粵醫保規〔2022〕4號）《佛山市職工生育保險管理辦法》（佛府辦〔2022〕11號）《社會保險行政爭議處理辦法》（13號令）《廣東省人民政府關于公布省政府設定的證明事項取消目錄的通知》（粵府〔2018〕125號）及《廣東省醫療保障關于印發<廣東省基本醫療保障省內跨市就醫醫療費用直接結算經辦規程（試行）的通知>》（粵醫保規〔2021〕5號）等法律法規的相關要求，在省職工生育保險經辦規程基礎上細化我市經辦規則，制定本規程。
第一章 申請就醫
第一條 符合享受我市生育保險待遇的參保人，在我市定點醫療機構中選定一家定點醫療機構作為享受產前檢查待遇的定點醫療機構，并到該醫療機構指定窗口填寫《職工生育保險產前檢查醫療機構定點表》（附件1）辦理產前檢查選點（以下簡稱選點）手續，從申辦之日起生效。
定點醫療機構經辦人員辦理業務后打印《生育備案登記打印單》（附件2）交予參保職工。
第二條 申請異地就醫享受生育醫療費用待遇的參保人，需在懷孕后（包括需要終止妊娠的）或施行計劃生育手術前填報《廣東省異地就醫生育保險登記備案表》（附件3），到參保所屬醫療保障經辦機構或通過線上渠道辦理生育異地就醫備案和產前檢查選點手續，經核準后，自申辦之日起生效。
備案有效期：《廣東省異地就醫生育保險登記備案表》所填備案時間的第30日止。
醫療保障經辦機構經辦人員確認資料齊備并經復核無誤后，打印《生 育 備 案 登 記 打 印 單》交予參保人；資料不齊或有誤的，需告知參保人待補正資料。
第三條 職工因病情需要需轉診到其他定點醫療機構產檢的，由原產前檢查選點醫療機構填寫《佛山市基本醫療、生育保險轉診備案表》（附件4）為其辦理轉診手續，并打印《本地轉院登記信息》（附件5）交予參保人。轉診有效期由轉出醫療機構確定，有效期內結算均有效。
第四條 職工因其他個人原因需變更產前檢查選點醫療機構的，應到參保所屬醫療保障經辦機構或通過線上渠道辦理產前檢查選點醫療機構變更業務，填寫《佛山市職工生育保險產前檢查定點變更申請表》（附件6）。經核準后，自申辦之日起生效。在醫療保障經辦機構辦理的，由經辦人員打印《生育備案登記打印單》交予參保人。
第五條 參保人申辦產前檢查選點信息變更業務的（包括修改產前檢查選點生效日期、預產期等），應到參保所屬醫療保障經辦機構辦理并填寫《佛山市職工生育保險產前檢查定點變更申請表》（附件6）。經核準后，自申辦之日起生效，由經辦人員打印《生育備案登記打印單》交予參保人。
辦理預產期修改的，還需提供圍產期表等可證明預產期的資料的原件及復印件。
第六條 已辦理市內或異地選點手續的參保人憑醫保電子憑證或有效身份證件或社會保障卡，在市內或異地聯網定點醫療機構接受產前檢查、分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術等醫療服務，在定點醫療機構直接結算。如入院治療的，應在入院3個工作日內辦理入院登記手續。結算時根據定點醫療機構提供的票據，結清應由個人承擔的費用，屬于醫?；鹬Ц兜纳t療費用由醫療保障經辦機構與定點醫療機構按規定直接結算。
第七條 因醫保信息系統異常、急診補備案等客觀原因未能直接結算的，定點醫療機構應當指引參保人員辦理補記賬手續，并原渠道退回應由醫?；鹬Ц兜馁M用。
第八條 參保人當次住院分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術后因病情需要轉院的，須按基本醫療保險轉院規定辦理轉院核準手續。
已辦理異地選點且在異地分娩的參保人，其生育保險異地就醫備案有效期內視為已經辦理基本醫療異地就醫報備手續，在有效期內因疾病在分娩城市產生的住院和門診醫療費用按基本醫療保險已辦理異地就醫報備的規定核報。生育保險異地就醫備案有效期結束后，仍有異地就醫需求的，按基本醫療保險相關規定重新辦理備案手續。
第九條 若分娩或終止妊娠在市內定點醫療機構辦理入院時尚未辦理選點手續的，由就診醫療機構為其辦理選點手續，從入院之日起生效；在市外定點醫療機構就醫的，由醫療保障經辦機構為其辦理選點手續，從入院之日起生效。
第二章 申請零星報銷
第十條 生育醫療費用不能直接結算的，符合申領生育醫療費用零星報銷條件的參保人有以下情形之一的，可在其分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術次日起3年內到參保所屬醫療保障經辦機構申請零星報銷：
?。ㄒ唬┪崔k理選點手續的參保人，在定點醫療機構發生的分娩或終止妊娠醫療費用；
?。ǘ┮艳k理選點手續的參保人，未在聯網定點醫療機構直接結算發生的生育醫療費用；
?。ㄈ┮艳k理選點手續的參保人，在未聯網定點醫療機構發生的生育醫療費用；
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ艘蚣痹\、急救和搶救在非定點醫療機構就醫分娩、終止妊娠的醫療費用；
?。ㄎ澹┞毠の淳蜆I配偶生育醫療費用；
?。﹨⒈Ｈ嗽诙c醫療機構未能直接結算的計劃生育手術費用。
經審核，符合支付條件的，醫療保障經辦機構應當在接到申請之日起20個工作日內撥付，并告知辦理結果。
第十一條 申請零星報銷時應該提供以下材料：
?。ㄒ唬渡ｋU待遇申請表》（附件7）；
?。ǘ┽t院收費票據原件；
?。ㄈ┡c醫院收費票據金額及日期相符的醫療費用明細清單原件；
?。ㄋ模┓仙觐I急診、急救和搶救在非定點醫院機構發生的生育醫療費用的參保人，還需提供描述急診情況或急救、搶救記錄的病歷等資料原件；
?。ㄎ澹┓仙觐I職工未就業配偶待遇的參保人，還需提供結婚證及其配偶的以下任一未就業證明資料的原件及復印件：
1.民政部門核發的《殘疾人證》及縣級以上相關部門出具的完全喪失勞動能力的證明；
2.配偶戶籍為本省戶籍的提供戶口簿，為外籍的提供護照，為港澳臺籍的提供通行證或內地居住證明材料；
3.配偶戶籍為省外戶籍的，提供戶口簿，配偶戶籍地政府部門提供的未就業證明或失業證明或省外戶籍地醫保經辦機構出具的未在當地參加生育及醫療保險或未享受生育醫療費報銷的證明。
第十二條 參保人對已按普通門診報銷的產前檢查醫療費用提出復查申請的，需先將普通門診報銷金額作全額退款處理后，再申請按產前檢查費用報銷規則核報。
第三章 申請生育津貼
第十三條 用人單位已向其參保職工墊付生育津貼（即產假工資）的，可在其分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術次日起3年內填寫《生育保險待遇申請表》向參保所屬醫療保障經辦機構申領生育津貼。經審核，符合支付條件的，醫療保障經辦機構應當在接到申請之日起20個工作日內撥付，并告知辦理結果。
用人單位沒有對公賬戶或對公賬戶不能使用，需劃入法人代表賬戶或其他單位賬戶的，用人單位提供情況說明并蓋章確認。
無單位印章的個體工商戶，其提供的申請資料須由經營者簽名并加印經營者指模。
參保職工當次分娩、終止妊娠或施行計劃生育手術未享受生育醫療費用待遇的，需提供醫療機構醫學證明材料原件。
第十四條 職工在產假期間更換單位但未中斷參保繳費的，由更換前后的用人單位分別到參保所屬醫療保障經辦機構申請，分別核發生育津貼給分娩時所在用人單位及產假期間更換后的用人單位。其中用人單位在申領津貼前注銷的，還需提供原單位已注銷的證明材料的原件及復印件，由個人申領已注銷單位的津貼。
分娩時所在單位在產假期間或期后已注銷有承繼單位的，還需提供原單位已注銷的證明材料的原件及復印件，由其承繼單位申領整個產假期間的生育津貼。
第十五條 有下列情況之一的，職工本人可在產假或者計劃生育手術休假結束后的次日起3年內，向參保所屬醫療保障經辦機構申領生育津貼：
?。ㄒ唬┰诼毠ぐ凑找幎ㄏ硎墚a假或者計劃生育手術假期期間或期后，用人單位因被吊銷營業執照、責令關閉、撤銷等客觀原因停止經營而未領取生育津貼且無承繼單位的，職工本人填寫《生育保險待遇申請表》，并提供用人單位已注銷的證明材料的原件或復印件。
?。ǘ┯萌藛挝粺o正當理由未墊付生育津貼的，職工本人先填寫《生育保險待遇申請表》，如符合待遇發放條件，醫療保障經辦機構向用人單位發出《佛山市個人申領生育津貼單位告知書》（附件8），核實參保人產假工資支付情況。若核實情況與個人承諾書中所述一致，醫療保障經辦機構將在核實后20個工作日內支付津貼款項到個人提供的賬戶中。
第十六條 參保人申辦生育醫療費用零星報銷及單位或個人申領生育津貼業務，符合受理條件的，醫療保障經辦機構出具《佛山市生育保險業務受理回執及告知》（附件9）。
第四章 申請待遇復查
第十七條 如需申請生育醫療費用零星報銷復查或生育津貼復查，申請人自獲知報銷結果或津貼發放結果之日起60個自然日內到參保所屬醫療保障經辦機構填寫《佛山市職工生育待遇復查申請書》（附件10）辦理待遇復查業務，并視實際情況提供醫學證明等其他輔證資料。
第十八條 如需申請定點醫療機構現場結算生育醫療費用復查，申請人自現場結算之日起60個自然日內到參保所屬醫療保障經辦機構填寫《佛山市職工生育待遇復查申請書》（附件10）辦理待遇復查業務，并提供醫院收費票據、與醫院收費票據金額及日期相符的醫療費用明細清單的原件，以及視實際情況或需進一步提供醫學證明等其他輔證資料。
第十九條 醫療保障經辦機構受理復查申請后，由經辦工作人員在國家平臺獲取并打印結算單或生育津貼核對表，同時應在20個工作日內完成復查，并出具《佛山市生育保險待遇復查告知書》（附件11）將復查結果告知申請人。
第二十條 重新核定結果為基金多支付或不應支付的，申請人應在自接到醫療保障經辦機構出具的退款通知書30個自然日內辦理退款手續。逾期不辦理退款手續的，將依法處理。
重新核定結果為基金少支付的，醫療保障經辦機構應在自復查業務審核后20個工作日內將少支付的基金發放至參保人的社會保障卡金融賬戶。
申請人對經辦機構的復查結果不服，或者經辦機構逾期未作出復查決定的，申請人可以向屬地行政復議機關申請行政復議。申請人在經辦機構復查該具體行政行為期間申請行政復議的，經辦機構的復查程序終止。
第二十一條 醫療保障經辦機構發現支付異常的，申請人應配合醫療保障經辦機構進行待遇復查。定點醫療機構支付出錯的，定點醫療機構應配合醫療保障經辦機構進行待遇復查。
第五章 附 則
第二十二條 關于生育保險業務，在定點醫療機構申請辦理的業務，由定點醫療機構核查待遇申領人員的計劃生育情況。
在醫療保障經辦機構申請辦理的業務，由參保人所屬醫療保障經辦機構核查待遇申領人員的計劃生育情況。
核查人員通過國家或省有關部門數據共享平臺進行核查，如無發現違反國家計劃生育政策，打印相關信息存檔，進行業務辦理；如核查發現其違反國家計劃生育政策，統籌基金不予支付，由參保所屬醫療保障經辦機構進行處理。
第二十三條 參保人申領生育津貼時分娩方式申報為難產的，若參保人當次分娩或終止妊娠、施行計劃生育手術已享受生育醫療費用待遇的，醫療保障經辦機構工作人員可通過國家醫療保障信息平臺的結算信息或生育醫療費用明細進行核查；若參保人當次分娩或終止妊娠、施行計劃生育手術未享受生育醫療費用待遇的，醫療保障經辦機構工作人員可通過其提供的醫療機構醫學證明材料進行核查。
以上情形可視實際情況通過數據對碰、電話核查、函詢、實地核查等方式進行核查。
第二十四條 現已在廣東省政務服務網實現全程網辦方式辦理的生育保險業務，根據網上申請資料進行業務辦理并打印歸檔，屬于原件核驗方式的業務，待參保人領取辦理結果時一并核驗申請資料原件；如所提交資料原件有誤或不齊全，告知參保人一次性補正，無法補正的撤銷業務辦理；如已發生待遇支出的，由參保人所屬醫療保障經辦機構及時進行處理。
第二十五條 夫妻一方或雙方為外國籍/港澳臺籍人員在境外生育的，申領生育津貼時還需提供結婚證明；在境內生育的，辦理生育保險待遇相關手續時，還需提供結婚證明。
第二十六條 參保人或用人單位對提供的資料真實性負責。當出現發票與清單就診時間不一致、費用金額不一致、姓名等基本信息與系統信息不相符、資料蓋章不清晰或資料不規范等情況令資料真實性存疑時，由醫療保障經辦機構出具《補充材料告知書》（附件12），參保人或用人單位應配合重新提供資料或能證明資料真實性的材料。
經查參保人此次不符合享受生育待遇的，醫療保障經辦機構應當在20個工作日內，將資料全部退回，并出具《佛山市生育保險待遇不予支付決定書》（附件13）。
第二十七條 辦理相關手續提供非中文證明材料的，需同步提供中文譯本，并由參保人在譯本上簽署真實性保證。
第二十八條 因醫療保險費征收機構原因導致繳費異常，影響參保人享受生育保險待遇的，參保人或用人單位申領生育保險待遇時，需向參保地醫療保障經辦機構提供醫保征收部門出具的證明材料。
第二十九條 社會保障卡不能正常辦理或使用的，可提供參保人本人有效的銀行借記卡或活期存折替代。
如參保人死亡后金融賬戶已注銷的，代辦人為其辦理零星報銷時須提供繼承人的社會保障卡或有效的銀行活期存折或借記卡原件及復印件、繼承關系公證證明原件或《繼承人承諾書》（附件14），其報銷的醫療費用款項可劃撥至繼承人賬戶。
第三十條 對不慎遺失醫院收費票據的參保人，經醫療保障經辦機構嚴格審核通過的，可享受生育保險待遇。審核報銷時須增加審核的資料包括：
加蓋醫療機構印章的醫療費用收費票據復印件或原開出單位蓋有公章的證明（注明原來憑證的號碼、金額和內容等，并由經辦單位會計機構負責人、會計主管人員和單位領導人批準）。
第三十一條 辦理生育保險相關手續時，非參保人本人辦理的，需提供代辦人的醫保電子憑證或社會保障卡或有效身份證件及復印件。
第三十二條 參保所在地醫保業務委托其他機構辦理的，可到相應的被委托機構窗口辦理。
第三十三條 資料存檔。定點醫療機構應當保存產前檢查定點醫療機構選點、產前檢查轉診等相關紙質材料10年備查。
第三十四條 此前本市生育保險業務經辦與本規定不一致的，以本規定為準。本規定出臺后，《佛山市職工生育保險待遇申辦規定》（佛社?！?021〕2號）將同步廢止。本規程中所涉及相關規程如有變更或國家和省出臺新規定的，從其規定。
第三十五條 本規程自印發之日起施行，有效期至2025年12月31日。2022年7月1日至印發之日發生的生育保險待遇業務參照本規程執行。本規程由市社會保險基金管理局、市醫療保障局負責解釋。
附件：1.職工生育保險產前檢查醫療機構定點表
2.生育備案登記打印單
3.廣東省異地就醫生育保險登記備案表
4.佛山市基本醫療、生育保險轉診備案表
5.本地轉院登記信息
6.佛山市職工生育保險產前檢查定點變更申請表
7.生育保險待遇申請表
8.佛山市個人申領生育津貼單位告知書
9.佛山市生育保險業務受理回執及告知
10.佛山市職工生育待遇復查申請書
11.佛山市生育保險待遇復查告知書
12.補充材料告知書
13.佛山市生育保險待遇不予支付決定書
14.繼承人承諾書
注：1.此表由參保人填寫，并簽名確認。
2.本人承諾上述事項屬實。
附件2
附件5
本地轉院登記信息
附件6
佛山市職工生育保險產前檢查定點變更申請表
說明：
1、此表由申請人填寫，到參保所屬醫療保障經辦機構辦理定點變更手續，若屬于下列情況還需提供：
?①辦理預產期修改的，提供圍產期表等可證明預產期的資料原件及復印件。
②辦理定點生效日期修改的，提供證明入院日期的證明資料的原件及復印件。
2、港澳臺及外籍人士在“身份證件號”處填寫護照證明或通行證編號。
3、定點在預產期30天后自動失效，為免您的待遇受到影響，請確保預產期的準確性。
附件7
備注：1.有雇工的個體工商戶如沒有單位印章的，可由經營者簽名加蓋指模替代。
2.本表由單位或個人填寫。
3.如僅申請生育津貼，需填寫“生育保險醫療費用”中有關情況（發票總金額一欄無需填寫）。
附件8
佛山市個人申領生育津貼單位告知書
單位：
現貴單位員工 ，身份證件號碼 ，根據 區人力資源和社會保障局出具的 《勞動保障行政處理決定書》 《勞動保障監察告知書》 區人事爭議仲裁委員會出具的《仲裁裁決書》 其他： ，由個人申請 年 月 日至 年 月 日期 間的生育津貼。
如貴單位已經補支該期間產假工資的，請于收到此告知書10個工作日內書面告知醫保經辦機構（聯系地址 ： 聯系人： 聯系電話： ）。
如超出此期限未書面告知醫保經辦機構，醫保經辦機構將視用人單位已同意將該次已審核的職工產假期間生育津貼（金額為： 元）發放給職工個人。職工本人申領生育津貼后，用人單位不得再向醫保經辦機構申請撥付生育津貼。
若個人和用人單位就本次津貼申領存有異議的，根據《佛山市職工生育保險實施辦法》（佛府辦〔2022〕號）第四十條規定，個人與用人單位發生生育保險待遇及損失賠償等方面爭議的，按照勞動爭議處理的有關規定處理。
特此告知。
（醫保經辦機構）
年 月 日
附件10
佛山市職工生育待遇復查申請書
佛山市 區社會保險基金管理局：
□本人□本單位對 年 月 日在(□醫院□醫保經辦機構)辦理的業務編號為 的□生育醫療費用結算 □生育津貼存有異議，其參保人姓名為 ，身份證件號碼 ，現提出復查申請，請予以受理。
本人/本單位同意授權佛山市醫保經辦機構通過信息共享方式查詢本人/本單位與辦理生育保險業務相關信息，承諾所述情況真實合法，如有偽造材料或以任何方式騙取生育保險待遇的，愿意承擔一切后果并退回已領待遇，且同意佛山市醫保經辦機構將其虛假行為上報和納入信用管理體系。
申請人/申請單位(簽名/蓋章)：
聯系電話：
申請日期：
附件11
佛山市生育保險待遇復查告知書
申請人/單位：
您/貴單位申請復查 年 月 日辦理的編號為XXX 生育保險待遇業務。根據您提交的資料，并依據佛山市生育保險的有關規定，經復查，結果如下：
特此告知。
醫保經辦機構（章）：
年 月 日
注：1、本告知書一式兩份，申辦人及醫保經辦機構各留存一份。
2、申請人對復查結果仍有異議的，可從簽收本告知書之日六十日內向屬地人民政府申請行政復議，也可從簽收本告知書之日起六個月內向順德區人民法院提起行政訴訟。
3、重新核定結果為基金多支付或不應支付的，申請人應在自接到屬地醫保經辦機構出具的退款通知書30日內辦理退款手續。逾期不辦理退款手續的，將依法處理。
申請人簽收： 簽收日期：
附件12
補充材料告知書
?。ü?先生/女士）：
參保人/單位 （有效身份證件號碼： ）于 （時間）提出 業務申請。經審核，參保人/單位 的業務申請缺少 材料，請于 （時間）內補充。
特此告知。
醫保經辦機構（章）：
年 月 日
備注：本告知書僅用于業務辦理的書面提醒，不作為業務憑證或其他法律用途。
附件13
佛山市生育保險待遇不予支付決定書
：
您于 年 月 日向我局提出 申請收悉。
根據 （政策依據）的規定，由于您 ，因此，我局決定不予支付您 待遇。
如不服本決定書，可在收到本決定書之日起60個自然日內向本局申請待遇復查或者向屬地行政復議機關申請行政復議，也可以在收到本決定書之日起六個月內直接向順德區人民法院提起行政訴訟。
特此告知。
年 月 日
（蓋章）
申請人簽收：
聯系電話：
附件14
繼承人承諾書
本人 ，身份證號碼： ，是參保人 （身份證號碼： ）的法定繼承人。因參保人銀行賬戶已注銷且無有效的社會保障卡，致其基本醫療保險醫療費用核報金額或個人賬戶資金無法劃撥，特申請將其基本醫療保險醫療費用核報金額 元或個人賬戶資金劃撥至本人銀行賬戶（戶名： ，開戶銀行： ，銀行賬號： ），本人承諾按《中華人民共和國繼承法》等法律法規的相關規定支配該項資金并承擔相應的法律責任。
承諾人：
聯系電話：
日期：